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人社部回应“住院超15天不能报医保”等热点话题!

2018-08-16  浏览次数:335
 12个地区试点生育保险和职工基本医疗保险合并实施目前已逾一年。一段时间以来,关于医保和生育险的网文持续在一些网络平台传播,引发公众讨论——

 

“医保规定住院不能超15天”

“看病前要到社区医院转一下

否则不报销”

“男职工和不再生育的女职工

不用缴生育险”

……

 

这些说法是否符合国家政策,存在哪些误解误读?人力资源和社会保障部相关负责人以及专家学者,对医疗保险和生育保险的相关政策给出了回应。

 

 

误解一:

先到社区医院然后转院才能报销

医保规定住院不能超15天?

 

回应:基层首诊并非强制规定,医保无住院费用、天数限制

 

“基层首诊并非强制规定,患者可自由选择医保定点医疗机构就医,不需要任何转诊手续。”中国社科院人口与劳动经济研究所社会保障研究室主任陈秋霖说,基层首诊和双向转诊主要通过报销杠杆实现。


基层诊疗报销比例比大医院高,以此鼓励引导患者去基层首诊,实现分级诊疗,但基层首诊并非强制规定。


医保政策从未规定过参保人员住院费用限额——

 

■ 卫生健康主管部门对医疗机构次均费用有考核,对平均住院日有规定。

 

■ 医保部门对医疗机构医疗费用总额控制,对于部分病种实行单病种限价,相应的病种不能超过一定的限额,但这些都是针对医疗机构的,是总量控制,并不针对单个病人。

 

■ 即使医院超过医保限额,也不会让参保人自付医疗费。



网上有一种说法:“医保住院有天数限制,15天住院限制是铁规。”


对此,陈秋霖表示,“医疗机构有平均住院日考核,限定住院天数并不针对单个病人。现实中,有的患者住院时间过长,为了降低平均住院日,个别医院会要求病人出院,然后重新住院。但医保部门没有这方面的规定。”

 

 

误解二:

医保断缴3个月余额清零?

 

回应:个人医保账户不会清零,不能套现

 

中国社科院经济所公共经济研究室主任王震介绍,以职工医保为例,实行统筹加个人账户的制度,而且连续缴费满一定年限后,退休无需缴费即可享受待遇。



“个人账户里的钱都是自己的,不会清零。”


“对于城乡居民医保,实行现收现付制,不存在个人账户,也就没有清零的说法。”王震说,一些地区规定断缴一定时间后(各地时间不同),就不再享受待遇,无法报销,但只要重新缴费就可在次月享受待遇。


医保卡个人账户归属个人,但其基金构成除了个人缴费外,还有统筹基金划入部分,因此要严格按照个人账户支付范围使用,不得随意套现、串换物品。


个人账户只能限于医疗用途。

 

 

误解三:

男职工和不再生育的女职工不用缴生育险?

 

回应:生育险强制参保,用人单位须为所有职工缴纳,个人无须缴费

 

一些公众和企业经营者认为,“男职工不生孩子,所以生育保险和男职工没关系”“生育保险只是生育时有用,不再生育的话就可不缴纳”。


对此,王震说,生育保险是法定社会保险,强制参保。


生育险对应的风险是企业雇佣女职工的风险,应对的是企业的风险,而不是职工的风险。生育险只须企业缴费。


不论其用人单位有无女职工,也不论女职工是否在生育期,用人单位都应该为其职工参加生育保险。

 

生育保险的缴费全部由单位承担,个人无需缴费。


因此,即使一个单位都是男职工,也应该参加生育保险;女职工不再生育,单位也应当继续参加生育保险。

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